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糖尿病最后階段才用胰島素?

   來源:廣州日報據最新統計,在我國,每10個成年人里就有1個以上糖尿病患者。病人數量龐大,也因此很多人對糖尿病怎么治略懂一二……不過,在廣州地區一家三甲醫院的內分泌科,竟然出現一些患者確診了糖尿病,醫生就開出胰島素,而且一用就是兩三周。
  
  廣州日報全媒體記者前往了解時發現,他們已經做了長達18年的臨床研究,這是他們創新的“先強化,后簡化”治療模式,目前已有超過5000多例糖尿病人獲益,這一治療方案也寫進了中國Ⅱ型糖尿病防治指南中。
  
  病例
  
  她停胰島素后14年不吃藥控糖
  
  年近六十的莊女士(化名)最近到中山大學附屬第一醫院內分泌科看病,要求“再戴一次胰島素注射泵”,并說14年前做過這樣的治療。她的到來,讓該科醫生團隊很是驚喜——莊女士可稱得上是該科“先強化,后簡化”療法的最長時間受益者了。
  
  原來,2005年,40多歲的莊女士偏胖,在一次體檢中發現血糖值很高,于是到中山一院進一步檢查治療。“糖化血紅蛋白超過11%,空腹血糖值達十三點幾,餐后血糖已經高達17、 18了”,中山一院內分泌科主任李延兵教授回憶,但她的胰島殘留功能還是可以的,當時就建議她“先強化,后簡化”治療。
  
  具體就是打一個療程即2~3周的胰島素,很好地控制了血糖值,等檢測到胰島功能恢復,后面的治療就簡單了。鑒于莊女士的自律性較好,醫生隨后開出飲食控制、運動鍛煉處方,讓她嚴格堅持。
  
  莊女士此后一年按醫囑復診,沒有用過降糖藥物,血糖也控制得很好。直到2019年,她在社區醫院查血糖,發現血糖值飆升的情況連續近2個月了,她連忙又回醫院看病。
  
  當了解到“先強化,再簡化”療法失效后,還可以二次甚至多次反復戴胰島素泵的,于是莊女士也要求二次戴泵。
  
  誤區
  
  胰島素并非一用就不能停
  
  莊女士的病例可能讓很多人不解:不是說用胰島素代表到了糖尿病后期,就靠它來治療胰島素缺乏了嗎?怎么還能停用呢?
  
  “用了胰島素就要長期用、用了會上癮停不了等等,是臨床上很大的誤區。”李延兵指出,不僅病人有這樣的看法,甚至一些非內分泌?频尼t生也這樣想。
  
  造成這樣的誤解,主要是以前胰島素治療放在糖尿病最后治療期使用,這時的病人胰島功能太差,這時胰島素作為不得已的手段,當然撤不下來。
  
  也就是說,如果使用胰島素的時間提前,不是胰島細胞完全缺乏,胰島功能還未受損到七七八八的階段,那胰島素作為治療而非維持手段,當然可以撤下來了。
  
  研究
  
  糖化值9%以上先做胰島素強化
  
  在糖尿病治療上,臨床醫生會按血糖狀況來分層管理。
  
  比如患者糖化血紅蛋白一發現就超過8%的,使用單種降糖藥物大概可以降一個百分點的糖化,就不可能降到7%以下,此時就會直接上聯合用藥了。
  
  那么,如果糖化值真的太高,比如高于9%,口服藥哪怕是聯合用藥,可能幾聯都不一定很好地降糖,又該怎么辦?李延兵說,2000年左右,科室就開始鉆研這種情況,既然能直接上聯合,那直接上胰島素可行嗎?
  
  2001年一項持續至今達18年的臨床隨訪研究啟動了,中山一院內分泌科最早提出“先強化,后簡化”的治療觀點,發現新診斷的病人,如果平均糖化值在9%以上,直接先啟用胰島素,一個療程持續2~3周,先把血糖嚴格控制好,幫助胰島功能恢復,有一半以上的病人在未來1~2年內不用吃藥,單純飲食控制和運動就可以了;另外部分還需要用藥的也可以簡化治療。
  
  當然,治療需要個體化,患者年齡、病程、胰島功能殘留程度、血糖高低、有沒有合并癥等都要綜合考慮。
  
  2001年至今,中山一院內分泌科團隊已經有5000多例患者做了胰島素強化療程,其中一半左右是新診斷病人、一半左右是口服控糖失效后做該療程的。該研究把嚴重高血糖即糖化值9%以上、空腹血糖值11.1以上,進行療程胰島素強化的治療路徑,自2007年到2017年進入每一版臨床治療指南,研究成果還獲得了國家科技進步二等獎。
  
  這項持續18年且至今還在繼續的研究,扭轉了“胰島素最后階段才用”的舊觀念。
  
  揭秘
  
  讓胰島素當“幫工”
  
  李延兵指出,嚴重高血糖剛剛診斷時,常常病人胰島還是有相當功能的,只是在血糖飆升時胰島不能發揮正常功能。這時用胰島素,相當于人病了,干不了活兒,從外面請個幫工,從而降低血糖,解除高血糖導致的糖毒性,病人就趁機得到恢復——等胰島功能有所恢復,又能分泌胰島素了。而這個“幫工”過程,一般2~3周的一個療程就夠了,一確定嚴重高血糖,越早用,糖毒性越能盡快解除。
  
  一般來說,如果糖尿病沒有及時診查出來,或者發病后一直血糖控制不好,15~20年基本上胰島細胞數量就不夠了。“臨床研究中我們也有發現,10年病程左右一般胰島細胞數量就較差了,但部分10~15年病程者還有逆轉機會。”李延兵說。
  
  李延兵指出,如果血糖值不是特別高,用口服藥也可以達到同樣的目的,那就不用胰島素了。尤其要注意的是,胰島素強化治療是短期療程,不主張不合理地長期使用。
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